직장내괴롭힘 신고서

신고자	이름		생년월일
	주소
	연락처		소속

피신고자	이름
	소속		직위

내용	(일시와 장소를 포함하여 구체적으로 기재)
증거자료 등 첨부서류	(별첨가능)
타기관 신고 및 쟁송 여부 등	[ ] 노동청, 국민신문고 등에 동일한 내용을 신고한 사실이 있음 (신고기관: 신고일: 조치결과: )

개인정보수집 및 이용동의

학교법인 서강대학교는 업무의 수행을 위하여 다음과 같이 개인정보를 수집 및 이용합니다. 신고서에 포함된 개인정보는 사건의 접수·처리를 위하여 소관 부서에서 이용되며, 사건처리 권한을 위임 또는 위탁받은 법인·단체 또는 그 기관이나 개인에게 제공됩니다.

수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 연락처, 소속

개인정보의 보유 및 이용기간 : ‘대학 공통업무 보존기간 준칙’에 의하여 민원관리 업무 관련한 서류는 10년간 보존됩니다.

동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 : 개인정보 수집에 동의를 거부할 권리가 있으나 거부 시에는 신고에 따른 조자절차가 진행되지 않습니다.

[ ] 동의합니다      [ ] 동의하지 않습니다.

위와 같이 피신고자의 직장내괴롭힘 행위를 신고합니다.

20    년   월   일

신고자	(인 또는 서명)